事故が発生した際には、どのような経緯で事故が生じたのかをきちんと把握することが大切です。そして関係者に理解していただき、記録を残すために、分かりやすい報告書を作成する必要があります。そのため、第三者が読んでも状況が把握できるような報告書の作成に取りかかりました。そうしましたら、第六感のようなものが働くようになりました。
「この書類は、ここがおかしい。」というようなものが次々と出てきました。そして関連書類の確認作業と関係者への聞き取り調査から、少しずつ実態が明らかになっていきました。
そうして作成した報告書を、現場の関係者複数人に確認してもらい、体裁を整え、センター長に提出しました。その報告書をもとに関係者に事故の経緯を説明し、この感染事故はやっと一段落つきました。